江城勐烈云南金顺安工程机械租赁有限责任公司“12·11”一般机械伤害事故

调查报告

江城县人民政府事故调查组

2026年1月23日

目  录

一、事故基本情况      1

（一）事故发生单位概况   1

（二）事故发生单位安全管理情况   2

（三）事故发生经过   3

（四）事故现场情况   4

（五）人员伤亡和直接经济损失情况   6

二、事故应急处置      6

（一）事故信息接报及响应情况   6

（二）事故救援和善后情况   6

三、事故原因及分析      7

（一）直接原因分析   7

（二）间接原因分析   7

四、对有关责任单位和责任人的处理建议      7

（一）有关责任单位责任认定及处理建议   7

（二）有关责任人责任认定及处理建议   9

五、事故主要教训      9

（一）安全生产责任落实不到位   9

（二）安全生产教育和培训不到位   10

（三）规范企业用工监管不到位   10

六、事故整改和防范措施      10

（一）云南金顺安工程机械租赁有限责任公司   10

（二）勐绿高速公路第7项目经理部   11

（三）江城县交通运输局   11

（四）江城县人力资源和社会保障局   11

（五）江城县勐烈镇党委、政府   12

2025年12月11日17时15分许，江城县勐烈镇朵把村勐绿高速公路江城2号隧道出口左侧碎石土加工点发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失132.6万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》依法成立由常务副县长和分管交运副县长任组长，县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县人力资源和社会保障局、县人民检察院和勐烈镇人民政府有关人员组成的“12·11”事故调查组（以下简称调查组）。

调查组本着对党和人民负责、对社会负责的态度，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调阅资料、询问、分析讨论等，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡情况和有关单位情况，认定了事故性质和相关责任，总结教训，提出整改措施建议。

经调查认定，江城县勐烈镇云南金顺安工程机械租赁有限责任公司“12·11”事故是一起现场安全管理不到位，未严格执行本单位安全操作规程造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

事故发生单位：云南金顺安工程机械租赁有限责任公司，统一社会信用代码：91530302MACN9259XP，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：云南省曲靖市麒麟区，法定代表人：耿*礼，注册资本：壹佰万元整人民币，成立日期：2023年6月21日，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；机械设备销售；电子。机械设备维护（不含特种设备）；劳务服务（不含劳务派遣）；土石方工程施工；金属结构销售；建筑用钢筋产品销售；建筑装饰材料销售；金属制品销售；轻质建筑材料销售；建筑材料销售；建筑砌块销售；建筑工程用机械销售；建筑防水卷材产品销售；建筑用金属配件销售；建筑陶瓷制品销售；工程管理服务；化工产品销售（不含许可类化工产品）；运输设备租赁服务；集装箱租赁服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。登记机关：曲靖市麒麟区行政审批局，登记日期：2023年6月21日。

（二）事故发生单位安全管理情况

2025年7月1日，云南金顺安工程机械租赁有限责任公司法定代表人耿*礼签发《授权委托书》，委托张*兴为云南金顺安工程机械租赁有限责任公司的合法代理人，负责与中铁建工集团有限公司勐绿高速公路第7项目经理部的合作事宜。委托期限：2025年7月1日—工程截止为止。7月28日，张*兴代表云南金顺安工程机械租赁有限责任公司与中铁建工集团有限公司签订了《中铁建工集团有限公司勐绿高速公路第7项目工程碎石土买卖合同》，约定由云南金顺安工程机械租赁有限责任公司向中铁建工集团有限公司提供碎石土。

2025年9月，张*兴携带破碎机等设备，组织人员进场，聘请钱*安负责碎石土加工和操作破碎机，与施工人员签订了《碎石加工安全风险告知书》《施工安全风险告知书》等，但未与聘请的施工人员签订劳动合同，也未为施工人员缴纳保险费。并于11月5日—8日开展了从业人员安全教育和培训。10月23日、11月25日对颚式破碎机进行检查，未发现问题；11月28日对全厂生产区开展检查，发现现场人员未佩戴防护用品。

2025年10月22日，中铁建工集团有限公司云南勐绿高速公路第7项目经理部与张*兴签订了碎石土加工《技术交底书》（含安全技术措施交底），同时督促施工人员签订了《作业人员安全生产责任书》《施工安全风险告知书（挖掘机操作、砌体工程、碎石加工、施工机械）》等。10月期间，累计组织从业人员开展三级安全教育培训7场次。10月22日、11月21日对碎石土加工点进行安全检查，发现碎石加工厂配电箱未张贴警示标志、灭火器缺失等问题，下发《安全隐患整改通知单》，并对整改情况进行复查验收。

（三）事故发生经过

2025年12月11日13时许，钱*安等4人进行碎石土加工作业，钱*安负责操作破碎机，吴*负责驾驶装载机铲装碎石土，钱*兵负责将土石料从料场运送到碎石土加工点，张*福负责将碎石土从加工点运送到施工点。17时15分许，吴*在铲装碎石土时发现碎石土上有个鹤嘴锄‌，就叫正在检查车胎的张*福把鹤嘴锄拿开。张*福将鹤嘴锄拿到工具房，返回时看到钱*兵正在倒车，准备卸料，未看见钱*安，就上到破碎机操作平台查看，发现在破碎机进料口处露有钱*安衣服，然后马上跑到卸料口处找到钱*兵，并对钱*兵说，钱*安好像掉进破碎机里边了。钱*兵随即让张*福赶紧关闭破碎机，但张*福不会操作，钱*兵停好车后，跑下来将破碎机关闭。看到钱*安的身体夹在破碎机的破碎腔进料口处，只露出上半部分身体，双手垂下，头部低垂。钱*兵试图把钱*安拉出来，但没拉动。17时18分，钱*兵打电话给张*兴，对张*兴说，张老板出事情了，我叔叔被夹在破碎机里了。接着打电话给勐绿高速第7项目经理部的项目副经理王*毅报告事故情况。

（四）事故现场情况

1.碎石土加工点：事故现场为勐绿高速公路第7项目经理部江城2号隧道出口左侧方向碎石土加工点，位于江城县勐烈镇朵把村，北纬22°36＇3＂，东经101°49＇23＂。加工点呈2个平台，高差13.1米，上平台为土石料卸料场，下平台为碎石土出料场，一台型号为JX-2GP650350的颚式破碎机安放在两个平台间的半山坡。以破碎机为中心，东侧为碎石土出料口和入场路；南侧建有一间临时爆炸物储存仓库，现用于存放工具等杂物；西侧建有一间半封闭配电房；北侧为土石料场，场边设有一个宽3.4米的卸料口，卸料口未采取车挡等措施，卸料口下方设有斜槽与破碎机的破碎腔进料口相连接。加工点内和周边均未设置安全警示标志。

2.破碎机组成：破碎机为颚式600×900mm破碎机，可分为上中下3层。上层为操作平台，长2.54米，宽2.2米，高1.98米，顶棚为彩钢瓦，平台东西两边设有长2.54米，高0.79米的口字型护栏，不符合《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏及钢平台》5.1.1^[1]、5.1.2^[2]、5.2.2^[3]要求的结构形式和高度，平台出入钢梯设置在西南角位置，未设置扶手；南边用彩钢瓦进行了封堵，上面安放了破碎机操作箱和操作器，右上角留有1个长0.93米，宽0.65米的缺口，悬挂着一顶黄色安全帽；北边为破碎机进料槽；正中为破碎机的破碎腔进料口，长0.9米，宽0.6米，进料口周边设有长1.3米，宽0.48米，高0.79米的口字型护栏，东边护栏留有0.53米宽的缺口，不符合《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏及钢平台》4.1.2^[4]的要求。操作平台内未设置破碎机安全操作规程，未设置安全警示标志，不符合《中华人民共和国安全生产法》第三十

[1]《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏及钢平台》4.1.2：在平台、通道或工作面上可能使用工

具、机器部件或物品场合，应在所有敞开边缘设置带踢脚板的防护栏杆。

[2]《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏及钢平台》5.1.1：防护栏杆应采用包括扶手（顶部栏杆）、

中间栏杆和立柱的结构形式或采用其他等效的结构。

[3]《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏及钢平台》5.1.2：防护栏杆各构件的布置应确保中间栏

杆（横杆）与上下构件间形成的空隙间距不大于500mm。构件设置方式应阻止攀爬。

[4]《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分：工业防护栏及钢平台》5.2.2：在距基准面高度大于等于2m并小于

20m的平台、通道及作业场所的防护栏杆高度应不低于1050mm。

五条^[1]的规定。

中层（操作平台下方）为破碎机，周边未设置破碎机安全操作规程和安全警示标志。

底层（破碎机下方）为出料口，碎石土从破碎机底部出来后，通过皮带输送到第二破碎机，最后传送到堆料点。堆料点内留有部分碎石土，周边未设置破碎机安全操作规程和安全警示标志。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）、《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，核定事故直接经济损失132.6万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年12月11日17时15分许发生事故。17时44分，江城县应急管理局接到勐绿高速公路第7项目经理部事故电话报告，并转报县“两办”值班室。县级接到事故报告后，向市级总值班室报告了事故情况。

（二）事故救援和善后情况

2025年12月11日17时32分，江城县消防救援大队接到报警电话，18时许赶到现场开展救援。19时20分许，将钱*安

[1]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、

设备上，设置明显的安全警示标志。

从破碎机抢救出来，经120医生诊断钱*安已无生命体征。2025年12月12日，江城哈尼族彝族自治县勐烈镇卫生院出具《居民死亡医学证明（推断）书》。

2025年12月12日，经江城县勐烈镇人民调解委员会调解，张*兴代表云南金顺安工程机械租赁有限责任公司与死者家属达成一致，签订了《人民调解协议书》，共计赔偿132.6万元。12月13日上午，尸体已火化，善后处置工作已完成。

三、事故原因分析

经调查取证，事故原因分析如下：

（一）直接原因分析

事故直接原因是：云南金顺安工程机械租赁有限责任公司现场安全管理不到位，未严格执行本单位《颚式破碎机操作规程》安排单人操作颚式破碎机。

（二）间接原因分析

事故间接原因是：云南金顺安工程机械租赁有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，全员安全生产责任落实不到位，未为从业人员配备安全带，从业人员安全生产教育和培训不到位。

四、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）有关责任单位责任认定及处理建议

云南金顺安工程机械租赁有限责任公司：安全生产责任制落实不到位，未明确从业人员的安全责任和考核标准等内容，无监督考核材料；未设置安全生产管理机构，未配备安全生产管理人员；从业人员安全生产教育和培训不到位，不熟悉破碎机安全操作规程，无从业人员安全生产教育和培训合格证明材料；未在碎石土加工点周边和破碎机上设置安全警示标志；未督促从业人员严格执行本单位颚式破碎机的安全操作规程，未督促从业人员严格落实岗位安全生产责任；未为从业人员缴纳保险费，对事故负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条^[1]、第二十四条第二款^[2]、第二十八条第一款^[3]、第三十五条^[4]、第四十四条^[5]、第五十一条第一款^[6]的规定，建议由江城县应急管理局依法对其进行处罚。

云南金顺安工程机械租赁有限责任公司：未与从业人员签订劳动合同；未为从业人员缴纳社会保险费，违反了《中华人民共

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、

责任范围和考核标准等内容。  生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监

督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人

的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或

者兼职的安全生产管理人员。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，

保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操

作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从

业人员，不得上岗作业。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、

设备上，设置明显的安全警示标志。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条　生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生

产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故

应急措施。  生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精

神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第五十一条第一款：生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保

险费。

和国劳动法》第十六条第二款^[1]、第七十二条^[2]的规定，建议由江城县人力资源和社会保障局依法对其进行处罚。

（二）有关责任人责任认定及处理建议

张*兴，男，群众，作为云南金顺安工程机械租赁有限责任公司委托代理人和碎石土加工主要负责人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未明确各岗位的责任和考核标准等内容，无监督考核材料；安全管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全操作规程；未严格按照计划实施安全生产教育和培训，落实安全生产教育和培训不到位；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）（二）（三）（五）项^[3]的规定，建议由江城县应急管理局依法对其进行处罚。

五、事故主要教训

（一）安全生产责任落实不到位

云南金顺安工程机械租赁有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未按照安全生产法律法规落实企业安全生产基本义

[1]《中华人民共和国劳动法》第十六条第二款　建立劳动关系应当订立劳动合同。

[2]《中华人民共和国劳动法》第七十二条　社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人

单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（一）（二）（三）（五）项：（一）建立健全并落实本

单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操

作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管

控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

务，确保生产安全。江城县交通运输局落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任不到位，未按照安全生产专项行动要求，开展安全隐患排查整治，落实安全生产行业监管责任不到位。勐烈镇落实辖区管理责任不到位，未严格对辖区生产经营单位安全生产状况进行监督检查。

（二）安全生产教育和培训不到位

企业安全生产教育和培训流于形式，浮于表面，未严格按照《生产经营单位安全培训规定》执行，导致从业人员不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施，安全生产知识欠缺，安全意识淡薄，安全防范不到位。

（三）规范企业用工监管不到位

江城县人力资源和社会保障局未依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国劳动合同法实施条例》等相关法律法规的规定，督促企业规范用工不到位，未督促企业与劳动者签订劳动合同等，也未督促用人单位和劳动者依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

六、事故整改和防范措施

（一）云南金顺安工程机械租赁有限责任公司：要认真吸取事故教训，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格执行《中华人民共和国安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》等法律法规，落实企业安全生产主体责任，完善安全管理机构的设置，切实加强从业人员安全生产教育和培训，让从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，增强安全防范意识，加强安全管理，及时制止各种违规行为，严禁冒险作业。

（二）勐绿高速公路第7项目经理部：要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全管理，定期开展安全检查，及时督促整改发现的安全隐患和问题。严格执行《建设工程安全生产管理条例》和《中华人民共和国安全生产法》等法律法规。

（三）江城县交通运输局：要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格按照《江城县安全生产治本攻坚三年行动方案》等安全生产整治行动，扎实开展行业领域安全检查，督促企业落实安全隐患和问题的整改，坚决杜绝此类事故再次发生。

（四）江城县人力资源和社会保障局：要加强施工单位劳动关系监督检查，指导企业依法规范用工，包括合理设定薪酬、完善劳动合同管理、优化职业发展通道，并开展普法宣传（如发放劳动法规资料、进企业宣讲），提升用人单位和劳动者法治意识；在工程建设领域，重点推行实名制管理、专用账户制度及工资保证金缴纳要求，从源头预防欠薪问题。同时，依据《中华人民共和国劳动法》等法律法规，督促用人单位和劳动者依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

（五）江城县勐烈镇党委、政府：要树牢安全发展理念，统筹抓好安全与发展，严格执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，结合《江城县安全生产治本攻坚三年行动方案》等，抓好辖区各行业领域安全隐患排查整治，督促辖区生产经营单位切实履行好安全生产主体责任，及时消除安全风险隐患，严防事故发生。