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| 江城宝藏“10·03”一般物体打击事故调查报告 | ||||||||||||
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2025年10月3日9时许,江城县宝藏镇良马河村岔河小组伐区(小地名:大凹子)发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失56万元。 事故发生后,县委、县政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)依法成立由常务副县长和分管林业副县长任组长,县应急管理局、县公安局、县林业和草原局、县人力资源和社会保障局、县人民检察院和宝藏镇人民政府有关人员组成的“10·03”事故调查组(以下简称调查组)。 调查组本着对党和人民负责、对社会负责的态度,按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查和调阅资料、询问、分析讨论等,查明了事故经过、事故原因、人员伤亡情况和有关单位情况,认定了事故性质和相关责任,并总结教训,提出整改措施建议。 经调查认定,江城宝藏“10·03”事故是一起作业现场安全管理不到位,作业人员未经安全教育培训,违章作业,导致树木发生异常倾倒,避让不及时造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)涉事伐区基本情况 涉事伐区位于江城县宝藏镇良马河村岔河小组,小地名:大凹子。业主共有4人。罗*坤,男;顾*华,男;孙*华,男;李*,女。 伐区由云南茂林林业勘察设计有限公司设计,属人工商品林,采伐树种:西南桦、栎类,采伐面积:91.4863公顷,采伐蓄积7096.5立方米,采伐类型主伐,采伐方式:皆伐。 2024年3月10日,岔河村民小组将该林地的经营权和林木所有权流转给白*英,签订了《林木林地流转承包书》。2025年4月9日,该林地以岔河村民小组名义申请采伐,4月25日取得采伐许可证,采伐期限至2025年12月31日止。 2025年5月25日,白*英将林地内的林木所有权(含采伐证)转包给普洱市江城县基韵林业发展有限公司,公司法人代表:郑*贵,签订了《林木转包合同书》。 2025年6月12日,普洱市江城县基韵林业发展有限公司将林地内的林木所有权(含采伐证)转包给顾*华、罗*坤、孙*华、李*4人,签订了《林木转包合同书》。 2025年8月11日,顾*华、罗*坤、孙*华、李*4人将林木采伐事项承包给了张*友和张*春,签订了《伐木合同》。随后,张*友和张*春2人口头约定了各自伐木范围,并分别组织人员进场伐木。 (二)涉事伐区安全管理情况 2025年4月26日,宝藏镇良马河村岔河村民小组组长普*祥签订了岔河伐区《企业安全生产承诺书》和《林木采伐保证书》。6月10日,江城县林业和草原局向宝藏镇良马河村岔河组伐区业主白*英发放了《汛期森林采伐安全生产告知书》。6月20日,江城县林业和草原局组织召开“江城县2025年‘安全生产月’安全生产宣传”会议,白*英作为宝藏镇良马河村岔河组伐区业主参加会议。8月13日,宝藏镇农业农村发展服务中心工作人员组织良马河村岔河小组(大凹子地)伐区相关人员开展伐前安全生产培训。8月24日至9月28日,宝藏镇农业农村发展服务中心工作人员和资源管护员先后6次到宝藏镇良马河村岔河组伐区开展巡检,但未督促伐区负责人、采伐负责人组织采伐人员进行安全教育培训。江城县林业和草原局办理采伐证后,发现采伐证已流转,但未告知流转人须备案登记,也未对该伐区开展现场安全检查。 顾*华、罗*坤、孙*华、李*4人口头约定由孙*华负责伐区日常管理,同时也在《伐木合同》中明确了部分安全管理事项,但未督促伐木负责人制定安全生产管理制度、组织采伐人员进行安全教育培训、加强作业现场安全管理。 张*友雇佣周*荣、杨*、杨*森进行采伐作业,2025年9月18日张*友与杨*森签订了《伐木安全协议书》。未制定伐木安全生产管理制度;未对作业人员进行安全教育培训;作业前未对作业现场进行安全检查,作业现场安全管理缺失。 (三)事故发生经过 2025年10月3日8时许,张*友等4人进入伐区作业,张*友驾驶挖机拉木料,杨*在生产道上断料,周*荣量木料和帮张*友拉钢绳,杨*森负责采伐树木。9时许,杨*森在张*友挖机东北方向13.46米处半山腰的南酸枣(五眼果)树旁,站在离地约2米高已伐倒的树木上,用油锯在南酸枣(五眼果)树离地面2.27米高的位置,从树干东侧往西侧开锯,锯至一半后树干开裂,树梢向西倾倒,锯口上半部分树干高高抬起后落下,杨*森避让不及时被树干砸中。侧后方的周*荣看到后,连忙喊叫张*友和杨*。3人跑下去后发现杨*森身体仰躺,双脚被压在南酸枣(五眼果)树下,鼻孔流血,右大臂断裂。3人合力把杨*森移出来后,张*友打电话给他媳妇,让她把皮卡车钥匙拿给运木材的范师傅开皮卡车到伐区岔路口送伤者就医,然后打电话给另一伐区的张*春,让其陪同前往医院。9时23分,张*春拨打了120急救电话。皮卡车行至中云糖厂与120急救车相遇,经随车医生诊断:杨*森已无生命体征。随后打电话给江城县殡仪馆,并于11时46分拨打了110报警电话,将尸体运往县殡仪馆。 (四)事故现场情况 事故发生地为江城县宝藏镇良马河村岔河小组伐区,小地名:大凹子,东边与坚果地相接,南、北边为树林,西边与伐区生产道相接,事故点位于北纬22°36'18",东经101°40'6",海拔1175.6米,山势呈西南高东北低,杨*森采伐的南酸枣(五眼果)树留有2.27米高的树桩,锯口断面呈东向西,东侧树干已锯开,西侧树干留有3.96米长纵裂树干,表皮有三道锯口。南酸枣(五眼果)树西边有两棵并排而立树木,周边已伐倒树木及其枝丫未清理完,上面有一顶红色安全帽。从南酸枣(五眼果)树往西南山顶方向13.46米处有一条从东往西延伸的土路,路上停有一辆小型带抓手挖机。 杨*森采伐的南酸枣(五眼果)树树桩高2.27米,周长1.3米,树桩上部树干长22.75米,从东向西横架在其他已伐倒树木上,锯口位置树干直径0.36米,周长1.08米。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)、《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)等规定,核定事故直接经济损失56万元。 二、事故应急处置 (一)事故信息接报及响应情况 2025年10月3日9时许发生事故。11时46分,张*春拨打110报警电话。12时16分,县政府总值班室接到县公安局事故报告。13时22分,县应急局接到县政府总值班室事故电话通知。14时32分,县应急局值班室和县“两办”值班室接到宝藏镇书面报告。县级接到事故报告后,第一时间向市级总值班室报告事故情况。 (二)事故应急处置、救援和善后情况 2025年10月5日,经宝藏镇人民调解委员会调解,张*友与死者家属达成一致,签订了《江城哈尼族彝族自治县宝藏镇人民调解委员会调解协议书》和《赔偿协议》,共计赔偿56万元。10月9日上午,尸体已火化,善后处置工作已完成。 三、事故原因分析 经调查取证,现将事故原因分析如下: (一)直接原因分析 杨*森作为采伐作业人员,未严格按照《林木采伐技术规程》(GB/T 45088—2024)“附录H(规范性)林木采伐作业操作和安全要求”进行采伐作业,导致树木开裂牵拉,异常倾倒,避让不及时是造成这起事故的直接原因。 (二)间接原因分析 张*友作为采伐现场负责人,作业现场安全管理不到位,未制定安全生产管理制度,未对采伐人员进行安全教育培训,未严格督促采伐人员按照《林木采伐技术规程》(GB/T 45088—2024)“附录H(规范性)林木采伐作业操作和安全要求”进行采伐作业;顾*华、罗*坤、孙*华、李*作为林木经营负责人,未督促采伐负责人制定安全生产管理制度,未对采伐作业人员进行安全教育培训,以及加强作业现场安全管理是造成这起事故的间接原因。 (三)事故相关检验检测和鉴定情况 2025年10月7日,云南省江城哈尼族彝族自治县公安司法鉴定中心对杨*森的死因进行法医学检验。10月8日出具《鉴定文书》,鉴定意见:杨*森系被树干打伤致胸腹腔脏器损伤死亡。 四、对有关责任单位和责任人的处理建议 (一)有关责任单位责任认定及处理建议 江城县林业和草原局:未对采伐证流转人员履行备案登记告知,未按《江城哈尼族彝族自治县安全生产委员会关于转发〈普洱市安全生产委员会关于印发普洱市2025年度安全生产“百日攻坚”行动总体方案〉的通知》(江安发〔2025〕5号)、《江城哈尼族彝族自治县安全生产委员会办公室关于做好中秋国庆期间安全防范工作的通知》要求,开展伐区现场安全检查,履行“三管三必须”不到位,建议移交江城县纪委监委调查处理。 (二)有关责任人责任认定及处理建议 杨*森,男,群众,作为采伐作业人员,安全意识淡薄,未严格按照《林木采伐技术规程》(GB/T 45088—2024)“附录H(规范性)林木采伐作业操作和安全要求”进行采伐作业,对该起事故负有直接责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定,因在事故中死亡,建议不予追究责任。 张*友,男,群众,作为采伐现场负责人,安全管理不到位,未制定安全生产管理制度,未对采伐人员进行安全教育培训,未严格督促采伐工人按照《林木采伐技术规程》(GB/T 45088—2024)“附录H(规范性)林木采伐作业操作和安全要求”进行采伐作业,对该起事故负有直接责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由江城县应急管理局依法对其进行处理。 孙*华(男,群众)、顾*华(男,群众)、罗*坤(男,群众)、李*(女,群众)作为林木经营负责人,未督促采伐负责人制定安全生产管理制度,未进行必要的安全作业监督,未对采伐作业人员进行安全教育培训,对该起事故负有重要领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由江城县应急管理局依法对其进行处理。 普*祥,男,群众,作为宝藏镇良马河村岔河小组大凹子林区采伐证法定代表人,隐瞒林地经营权和林木所有权实际权属人,违规申办采伐证,并将采伐证转卖他人,违反了《中华人民共和国森林法》第五十六条之规定,建议由江城县林业和草原局依法对其进行处理。 五、事故主要教训 (一)安全生产责任落实不到位 孙*华、顾*华、罗*坤、李*未督促采伐队负责人张*友制定安全生产规章制度和操作规程,对从业人员开展安全教育培训,安全生产主体责任落实不到位。江城县林业和草原局在安全生产百日攻坚期间未对伐区进行安全检查,落实“三管三必须”行业监管责任不到位。宝藏镇对伐区安全隐患排查不到位,落实属地管理责任不到位。 (二)安全教育培训落实不到位 安全教育培训未严格按照《生产经营单位安全培训规定》执行,浮于表面,未做到入脑入心,从业人员安全意识淡薄,安全防范不到位。 六、事故整改和防范措施 (一)张*友、孙*华、顾*华、罗*坤、李*:要认真吸取事故教训,贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,严格执行《中华人民共和国安全生产法》《生产经营单位安全培训规定》《林木采伐技术规程》(GB/T 45088—2024)等法律法规,落实好安全生产主体责任,认真组织制定安全生产管理制度及操作规程,加强对从业人员教育培训,提高从业人员安全防范意识和操作技能,加强作业现场安全管理,及时制止各种违规行为,严禁冒险作业。 (二)江城县林业和草原局:要从思想上高度重视,举一反三,落实“管行业必须管安全”的要求,按照《江城县安全生产治本攻坚三年行动方案》,及时开展行业领域生产经营单位安全生产状况摸底检查,对存在的危险因素进行辨识和分级管控,督促生产经营单位建立健全隐患排查治理制度,对问题隐患的整改情况进行跟踪落实,并采取应急防范措施,有效防止事故的发生。加强采伐证许可管理,严厉打击伪造、变造、买卖、租借采伐许可证违法行为。按照《普洱市安全生产委员会办公室关于加强木材采伐领域安全生产工作的通知》要求,加强采伐作业安全管理,规范木材运输安全管理,加强安全宣传教育和应急管理。 (三)江城县宝藏镇党委、政府:要树牢安全发展理念,统筹抓好安全与发展,落实属地管理责任,严格执行安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求,结合《江城县安全生产治本攻坚三年行动方案》,抓好辖区各行业领域安全隐患排查整治,督促辖区生产经营单位切实履行好安全生产主体责任,及时消除安全风险隐患,严防事故发生。 “10·03”事故调查组 2025年11月17日 |