创建省级慢性病综合防控示范区工作任务分解表

指标分类

指标内容

指标要求

赋分标准

分值

考核方式

牵头单位

责任单位

备注

一、政策发展

（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。

1.辖区政府成立创建示范区领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。

（1）成立辖区创建示范区领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责，由政府下发文件。分值2分，其余0分。

（2）由政府下发设立创建示范区工作办公室的文件，办公室设立在政府办或卫健局。分值1分，其余0分。

（3）创建示范区领导小组每年至少召开1次工作会议，分值1分，其余0分。会议通知由政府或创建办发文，研究部署创建示范区工作，落实部门责任，协调解决创建示范区问题和困难等；提供通知、签到表、会议纪要、照片等能证明会议过程的资料。

（4）各成员单位明确1名联络员，每年至少召开1次联络员会议，通报创建示范区情况，协调并落实创建示范区存在问题的解决办法；提供通知、签到表、会议纪要、照片等能证明会议过程的资料。分值1分，其余0分。

5

查阅资料

会议纪要

现场询问

县政府办

县创建办

2.辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。

（1）辖区政府将慢性病综合防控工作纳入当地社会经济发展规划，并以政府名义正式发布。在政府工作报告，或人大通过的决议中有所体现。分值2分，其余0分。

（2）政府制定创建慢性病综合防控示范区实施方案，方案内容应包括背景、目的、阶段性目标、任务和措施等。分值1分，其余0分。

3

查阅资料

县政府办

县发改局、县创建办

3.慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

（1）创建示范区领导小组成员单位，应根据规划和实施方案确定的任务目标与职责分工，将慢性病防控工作与部门工作相结合，制定相关政策、规章制度或规定，并组织落实。

（2）随机抽查5个相关部门，查看是否制定并落实“控制烟草危害、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身”等6项内容的有关政策和规章制度。

凡制定落实，每个部门得1分，满分5分。制定但没有落实，每个部门得0.5分。

5

随机抽查5个部门年度工作计划的政策相关内容的体现和落实情况；抽查2个部门员工，简单问询对本部门该政策的知晓与落实情况。

县创建办

领导小组各成员单位

4.创建示范区领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。

（1）辖区政府主导每年组织2次由5个及以上部门（领导小组成员单位）参与的联合督导，每年制定督导方案（由政府或创建办下发督导通知），明确督导内容、各部门职责、工作评分表、督导反馈、整改要求等内容。每年组织2次，每次得1分，满分2分。

（2）督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况。每个机制分值为1分，满分3分。

信息沟通共享：体现部门与创建办，部门内部科室间信息沟通共享；

激励问责：体现部门内组织领导、职责分工、任务落实等情况，将其纳入部门内部责任目标，有考核奖惩机制；

质量控制：体现部门内部定期开展检查、督导工作。

5

查阅资料。随机抽取1—2名参与合作部门的职能科室负责人，询问3项基本机制的落实情况。

县创建办

领导小组各成员单位

（二）保障慢性病防控经费。

1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。

（1）将慢性病防控经费纳入地方财政年度预算，并保证每年持续稳定投入。分值4分。

（如：年度预算批复文件、经费下达文件、拨付凭证等）。

（2）预算经费执行率100%（拨款文件与财务凭证）。分值1分，其余0分。

5

查阅资料

县财政局

县创建办

2.辖区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。

（1）辖区提供示范区建设专项工作经费。在提供佐证材料时拨款凭证上应注明有示范区。分值3分，其余0分。

（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用。提供每年度经费使用明细，超1万经费支出凭证等佐证材料。分值2分，其余0分。

5

查阅资料

县财政局

县创建办

（三）建立有效的绩效管理及评价机制。

1.辖区政府将创建示范区实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。

（1）将创建示范区工作纳入政府与部门（成员单位）年度目标管理，并签订目标责任书，严格实行绩效考核。分值2分，其余0分。

（2）通过现场走访及支撑材料，抽查5个部门执行情况。发现2个及以上部门没有纳入目标管理和绩效考核者不得分。

提供政府对各部门、乡（镇）的责任目标。部门内部任务分解、责任目标书，如主管部门对直属单位、单位对科室、科室责任目标任务分解；政府对部门、部门内部绩效考核通知、记录、结果通报。

2

查阅相关部门的年度计划和年终评价的相关资料；现场询问

县政府办

县创建办、领导小组各成员单位

2.辖区政府将创建示范区实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。

抽取5个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职合格的覆盖率达100%。分值5分，其余0分。

5

查阅资料

现场询问

县创建办

县卫健局、县统计局、领导小组各成员单位

3.采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度。

采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度，并形成相关评价报告。满意度调查由当地自行组织开展，调查方案内容围绕示范区建设，问卷合理，抽样要具有代表性与科学性，建立数据库；调查报告，撰写依据调查数据，调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当。分值4分，其余0分。

4

查阅资料

现场询问

县创建办

县卫健局、县统计局，各乡（镇）人民政府

（四）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。

1.辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。

（1）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。基于辖区村（社区）诊断调查、慢性病监测工作，以及其他相关健康数据撰写慢性病及社会影响因素状况报告，由县政府或相关行政部门通过文件或政府门户网站方式向社会公开发布，并作为政府工作报告与相关政策的依据。分值3分，其余0分。

（2）报告主要结果用于政府工作报告，可以是现况在居民健康状况问题部分的引用，也可以在健康工作安排中引用建议、措施。提供政府工作报告原件。分值2分，其余0分。

5

查阅资料

县政府办

县卫健局

2.辖区居民健康状况优于全国平均水平。

（1）重大慢性病过早死亡率5年下降≥10%，分值8分；5%～10%，分值3分；其余0分。提供连续5年的死因分析报告。

（2）心脑血管疾病标化死亡率降至205.1/10万及下，分值4分；205.1~209.7/10/万，分值2分；高于209.7/10/万不得分。提供上一年度死因分析报告。

（3）70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率降至9.0/10万及以下，分值4分；高于9.0/10万不得分。提供上一年度死因分析报告。

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查阅资料

县卫健局

县疾控中心

二、环境支持

（一）构建全方位健康支持性环境。

1.按照国家标准开展健康村（社区）、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。

（1）健康村（社区）占辖区村（社区）总数≥30%，分值1分；30%以下不得分。

提供至少5家健康村（社区）创建材料，按照建设标准创建（创建过程辅助材料，如：方案、考核、命名、授牌、总结等）。

（2）健康单位、学校、食堂、餐厅/酒店每类不少于5个，每类1分；每少1个扣0.5分。

提供至少每类5家健康元素创建材料，按照建设标准创建（创建过程辅助材料，如：方案、考核、命名、授牌、总结等）。现场调研发现每类中有1个不达标，该类不得分。

5

查看健康支持性环境的名单，现场随机抽查每类1个。

村（社区）指村/居委会

县创建办

县卫健局、县教体局、县市场监管局、县文旅局，各乡（镇）

政府

县卫健局负责健康村（社区）的创建工作；县教体局负责健康学校的创建；县市场监管局负责健康食堂、健康餐厅的创建；县文旅局负责健康酒店的创建。

2.按照国家标准开展健康主题公园、步道、小屋、健康街区等健康支持性环境建设，数量逐年增加。

健康主题公园、步道、小屋、街区、超市、社团等，至少建设4类，每建设1类，分值1分、满分4分。现场评估发现1个不达标，该类不得分。

提供每类至少1家健康元素创建材料，按照建设标准创建（创建过程辅助材料，如：方案、考核、命名、授牌、总结等）。

4

查看健康支持性环境的名单，现场随机抽查每类1个。

县创建办

县工信局、县教体局、县住建局、县卫健局、县市场监管局，各乡（镇）人民政府

创建办、县工信局负责健康超市的创建、县教体局负责健康主题公园、步道的创建；各乡（镇）人民政府负责健康小屋的创建。

（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。

1.和乡（镇）卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

（1）设置健康检测点的机构覆盖率达100%；分值1分，其余0分。

（2）检测结果能够记录到居民健康档案，建立检测数据定期上报或交换机制，实现信息利用；分值1分，其余0分。

（3）提供个性化健康指导的机构比例≥50%，分值2分；30%～50%，分值1分；30%以下0分。

威各乡（镇）卫生院必须设置自助式健康检测点，配置相关设备和包括身高、血压、腰围、体重、体质指数、个体化健康指导等内容的自助检查记录台账。提供检测点和设备图片，自助检查记录台账复印件、年度工作总结。

4

现场查看医疗机构免费健康检测点的设置、检测结果进入健康档案情况及健康指导的记录。

县卫健局

县疾控中心，各乡（镇）卫生院

（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。

1.村（社区）建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。

（1）村（社区）15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率达到100%，分值1分，其余0分。

提供分乡（镇）、村（社区）统计全县健身场地、健身步道、骑行道、全民健身中心、村（社区）多功能运动场、设施等公共体育设施清单。

（2）设备完好100%，明确有专人管理设备，定期开展检查、抽查、维修、更换等工作。分值0.5分，其余0分。

（3）人均体育场地面积达2平方米，分值0.5分，其余0分。

提供辖区人口数和人均体育场地面积材料。

2

查阅资料，现场随机抽查居委会或村委会。村（社区）指村/居委会

县教体局

各乡（镇）人民政府

2.公共体育场地、有条件的企事业和学校的体育场地免费或低收费向村（社区）居民开放。

（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，分值1分，其余0分。

提供对公共体育场地、设施免费或低收费开放的文件，明确开放时段、收费情况等，面向社会公开发布开放信息。

（2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，分值1分，其余0分；30%以下不得分。

提供有条件的单位免费或低收费开放的文件，明确开放时段、收费情况等，面向社会公开发布开放信息，分类统计机关、企业、事业单位、学校开放情况，至少有三类开放。

2

查阅资料

现场评估

走访辖区居民了解开放情况

县教体局

有体育场地的单位

3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。

（1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，分值1分；80%以下不得分。

提供全县机关、企事业单位开展工间操活动方案或通知，工间操活动规章制度，工间操培训课件或光碟，对机关、企事业单位工间操日常活动督导指导情况。

（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，分值1分。未开展不得分。

提供活动开展情况，如：方案或通知、总结、图片等）。

2

查阅资料

现场评估

县创建办

县总工会、县教体局、县级各级部门，各乡（镇）人民政府

4.实施青少年体育活动促进计划。

（1）中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%，分值1分；100%以下，分值0分。

教体或学校将中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时纳入考核，提供辖区中小学校体育活动文件或方案；各学校提供课程表，学生总数统计表；每天锻炼统计表。

（2）国家学生体质健康标准达标优良率（%）≥50%，分值1分；50%以下，分值0分。

提供下发学生体质监测方案，学生体质监测报告。

2

查阅资料

县教体局

全县各中小学

5.提高经常参加体育锻炼人口比例。

经常参加体育锻炼人口比例≥40%，分值3分；35%～40%，分值2分；35%以下，分值0分。

提供下发的调查通知、方案、调查通知、方案、培训／会议材料，调查报告及数据库。

3

查阅体育部门抽样调查资料

县教体局

县级各部门单位，各乡（镇）人民政府

（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。

1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。

辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟，设置禁止吸烟警语和标识，在单位办公楼大门醒目处，摆放“本单位为无烟单位”的标牌，分值2分；95%～100%，分值1分；95%以下，分值0分。抽查发现1个单位不合格，不得分。

提供下发室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟文件。设置标识指示明显的吸烟区，吸烟区以外的任何地方不得有吸烟人员、烟灰缸和烟蒂。

2

现场随机抽查。抽查发现1个单位不合格，不得分。

县卫健局

县级各部门、各乡（镇）人民政府

2.禁止烟草广告。

清理辖区烟草广告，辖区未发现烟草广告，分值1分，其余0分。

提供落实《中华人民共和国广告法》禁止烟草广告的政策文件，提供市场监督、工信、新闻出版广电部门对互联网、电视、户外公共广告活动的监督材料，并提供2次巡查记录。

1

查阅资料

现场评估

县卫健局

县委宣传部，各乡（镇）人民政府

3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校。

覆盖率均达100%，分值2分；100%以下，分值0分。抽查发现1个单位不合格，不得分。

提供三类底数名册，无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校考核评审标准、通知、申报材料、考评结果命名文件等。全县控烟工作方案、领导小组，烟草危害培训记录和课件。

2

现场随机抽查。抽查发现1个单位不合格，不得分。

县卫健局

县委宣传部、县教体局，各乡（镇）人民政府

4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训并提供简短戒烟服务。

（1）开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，分值1分；80%以下，分值0分。提供接受各级戒烟培训的课件和本级培训的通知、签到、课件、图片、小结。

（2）提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%，分值1分；100%以下，分值0分。提供门诊简短戒烟服务的记录，相关的控烟奖惩工作制度；门诊医生（或门诊专职吸烟劝导员）日常工作期间佩戴控烟劝导员袖标。

一级医疗机构（乡镇卫生院）在日常门诊问诊过程中提供简短戒烟干预服务；

二级及以上医疗机构需开设戒烟门诊；戒烟门诊具备肺功能检查设备、CT检查、一氧化碳检测仪，配备药物等条件，能够进行吸烟状况、戒烟意愿评估，制定戒烟计划、戒烟咨询、诊后随访、戒烟科普等，建立患者个案管理。

2

查阅资料

现场抽查医疗机构提供简短戒烟服务的情况

县卫健局

各级医疗卫生单位

5.降低辖区15岁及以上人群吸烟率。

15岁及以上人群吸烟率低于20%，分值4分；20%～25%，分值2分；≥25%不得分。提供烟草流行监测方案、报告，或者是上级机构的证明材料。

4

查阅中国慢性病与营养监测、社会因素调查报告。

县卫健局

各乡（镇）人民政府

三、“三减三健”专项行动

（一）开展专题宣传。

1.开展健康生活方式主题日（周）主题宣传。

（1）开展健康生活方式日宣传，分值1分，其余0分。提供下发健康生活方式日宣传的通知，围绕当年活动主题，积极开展全民健康生活方式宣传日活动，有文件资料、活动记录、核心信息宣传资料制作、活动全景、Logo使用和现场照片等佐证材料。

（2）开展全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”相关内容的专项宣传，分值1分，其余0分。提供下发专项宣传的通知，围绕专项宣传主题，积极开展专项宣传日活动，有文件资料、活动记录、核心信息宣传资料制作、活动全景、Logo使用和现场照片等佐证材料。

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查阅资料

县卫健局

各级医疗卫生单位

2.利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传。

（1）充分利用传统媒体和新媒体等宣传方式，按照计划落实开展宣传工作。分值1分，其余0分。

（2）宣传内容覆盖“三减三健”各个方面，分值1分，其余0分；全年至少开展6次，分值1分，其余0分。“三减三健”：指减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼。

提供传统媒体和新媒体的播放记录、内容截图。

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查阅资料

县委宣传部

县融媒体中心、县卫健局

（二）开展专项活动。

1.适宜技术与工具的推广与评价

（1）在家庭、超市、村（社区）、公共场所等推广使用健康“小三件”（限量盐勺、限量油壶和健康腰围尺），有相应经费支持采购。分值1分，其余0分。

（2）食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%及以上，各1分，共2分。

提供下发的调查方案、抽样具有辖区代表性，调查报告（撰写合理）。

（3）辖区内儿童窝沟封闭服务覆盖率≥60%，分值3分；60%以下，分值0分。每年开展学生体检或专项口腔项目等工作，提供儿童窝沟封闭服务覆盖情况报告、数据库和统计表等，对于需要做窝沟封闭儿童只做口腔检查不能算在分子中。

辖区12岁儿童患龋率<25%，分值3分，其余0分。

提供12岁儿童患龋率情况报告、数据库和统计表等。

（4）将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率，分值2分，其余0分。

提供有相关文件将骨密度检测纳入常规体检，各部门积极组织开展职工骨密度检测，医疗机构积极开展骨密度监测。

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查阅资料

2018年全省食盐摄入量平均值为6.3克。食用油摄入量平均值为49.9克。

县卫健局

县疾控中心、县人民医院

2.健康生活方式指导员能力建设。

（1）在健康村（社区）的村（社区）工作者中至少有1名健康生活方式指导员，分值1分，其余0分。

提供有相关健康生活方式指导员文件，定期开展健康生活方式指导员培训，培训考试合格人员发证或发文并建立人员定期更新制度，健康生活方式指导员在健康元素中承担相应健康促进职能职责。

（2）每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少1次，分值1分，其余0分。

2

查阅资料

县卫健局

县疾控中心，各乡（镇）卫生院

3.健康生活方式指导员的五进活动。

（1）覆盖家庭、村（社区）、学校、单位、医院等五类场所，分值1分，其余0分。

提供活动情况，如方案或通知，活动小结、图片等。

（2）每年至少开展2项特色现场活动，分值1分，其余0分。

2

查阅资料

县卫健局

县教体局、县疾控中心，各乡（镇）人民政府

四、体系整合

（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。

1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。

（1）辖区卫生健康行政部门制定创建实施慢性病防控服务体系的方案，方案应包含指标、内容、方法与措施、职责分工、考核督导、实施步骤、资金预算等内容要素。分值4分，其余0分。

提供督导考核方案：有督导评价工作组，有督导、考核时间、覆盖面等要求，每次督导通知、现场意见双方签字记录、整改报告。

（2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构在慢性病综合防治中承担的职责，分值4分，其余0分。

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查阅资料

县卫健局

县疾控中心、县人民医院，各乡（镇）卫生院

2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。

（1）卫生健康行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，分值2分，其余0分。卫生健康行政部门把慢性病综合防治工作列入部门工作和考核目标，质控、评价相关制度齐全，有督导评价工作小组，参照体系建设方案中相应职责任务，对各机构慢性病防治工作任务的完成质量和效果进行考核和评价，并建立问责制。

（2）基于慢性病防控服务体系，整合公共卫生与医疗机构慢性病发病、诊疗、随访等信息，建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，分值3分，其余0分。提供评价方案、评价报告。

（3）疾控机构、医院对基层医疗卫生机构进行的技术和对口支援，建立有效的合作关系，分值2分，其余0分。提供计划或方案（如：对口帮扶、医共体建设等工作文件和方案）、总结、协议。

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查看相关的制度及信息平台，查看防、治、管的情况，查阅相关的文件以及考核兑现情况。

县卫健局

县疾控中心、县人民医院

（二）加强慢性病防控队伍建设。

1.加强疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员能力建设。

疾病预防控制机构每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次，分值5分；1次，分值2分；未接受培训不得分。

提供科室设置、人员比例等情况说明，每年培训通知文件、人员参训情况。

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查阅资料

需提供全县的工作总结（能反映出全县有各级各类医疗卫生机构包括村卫生室，当年接受培训、举办培训的情况及清单）

县卫健局

县疾控中心

2.提升二级以上医院公共卫生专业人员能力。

（1）二级及以上医院每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，分值2分；1次，分值1分；未接受培训不得分。

（2）二级及以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢性病专业培训不少于2次，分值2分；1次，分值1分；未接受培训不得分。

提供科室职责分工情况说明，每年组织本单位或培训基层医疗机构记录（如：通知、课件、签到表、图片、总结）。

4

县卫健局

县疾控中心、县人民医院

3.加强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

（1）基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，分值2分；1次，分值1分；未接受培训不得分。

（2）基层医疗卫生机构每年接受上级医疗机构慢性病防治专业技术培训不少于2次，分值2分；1次，分值1分；未接受培训不得分。

（3）基层医疗卫生机构每年组织对村卫生室或医护人员的培训不少于2次，分值2分；1次，分值1分；未接受培训不得分。

提供科室职责分工情况说明，每年接受上级专业培训记录（文件通知、参训回执、学习记录等），组织对村卫生室医护人员的培训资料（如：通知、课件、签到表、图片、总结等）。

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查阅资料

县卫健局

各级医疗卫生机构

五、健康教育与健康促进

（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。

1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。

（1）本地主流媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，分值0.5分，其余0分。

提供宣传方案，宣传记录。

（2）建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制，分值0.5分，其余0分。

提供绩效考核方案。

1

查阅资料

县卫健局

县融媒体中心、县疾控中心

2.开展形式多样的健康教育与健康促进活动，扩大传播慢性病防治和慢性病健康素养知识和技能的范围。

辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动，每次0.5分，共3分，其余0分。

提供宣传活动通知、照片或视频、日程、总结等。

3

查阅资料

县卫健局

县融媒体中心、县疾控中心

3.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。

（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，分值0.5分，其余0分。

（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，分值0.5分；低于6学时，分值0分。

（3）寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例达到70%，分值0.5分，其余0分。

（4）配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%，分值0.5分，其余0分。

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查阅资料

现场评估

查阅教育计划；查阅即课程表、教材与教参，抽取1个点现场观察实际执行情况。

县教体局

各级各类幼儿园、中小学校

（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。

1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。

居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%，分值5分；60%～70%，分值2分；60%以下，分值0分。以慢性病危害因素调查结果为支撑。

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参照省级方案开展

查阅社会因素调查报告

县卫健局

县疾控中心、各乡（镇）人民政府

2.提高居民健康素养水平。

居民健康素养水平≥25%，分值4分；20%～25%，分值2分；20%以下，分值0分。

提供居民健康素养调查通知、方案、培训记录、数据库、报告，或者是上级机构发布的相关证明材料。

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参照省级方案开展

查阅资料

县卫健局

县疾控中心，各乡（镇）人民政府

（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。

1.辖区开展群众性健身运动。

有5个及以上的群众健身团体，分值0.5分，其余0分；配有体育指导员和志愿者，分值0.5分，其余0分；

提供健身团体名单，健康指导员（社会指导员）和志愿者培训、发展记录。

1

健康指导员培养可和体育指导员培训一并进行

查阅资料

县教体局

各乡（镇）人民政府

2.每年至少开展1次由社会团体组织和参与的集体性健身活动。

每年开展由社会团体组织、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动不少于1次，分值1分，其余0分。

提供活动方案、通知、活动记录、图片、总结等资料。

1

查阅资料

县总工会

教体局

3.鼓励村（社区）慢性病患者积极参与村（社区）自我健康管理活动。

有自我健康管理小组并规范开展的村（社区）覆盖率≥50%，分值3分；40%～50%，分值2分；40%以下，分值0分。不符合技术规范要求或每年参加人数不变者分数减半。提供自我健康管理小组村（社区）分布表；有小组成员名单，知情同意书，小组活动计划、活动记录、活动效果评价。

3

查阅资料

村（社区）指村/居委会

县创建办

各乡（镇）人民政府

六、慢性病全程管理

（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。

1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。

（1）学生健康体检率≥90%，分值2分；80%～90%，分值1分；80%以下0分。健康体检率＝年内接受健康体检人数/年内辖区内中小学校在校生总数×100％。

下发年度学生体检通知，年度学生体检落实及考核情况，建立统一规范的学生健康档案，掌握学校或辖区学生健康状况，并根据现状做出干预。提供学生体检通知、体检记录、体检分析报告。

（2）65岁及以上老年人健康体检率≥90%，分值2分；80%～90%，分值1分；80%以下0分。老年人健康体检率＝年内接受基本公共卫生服务老年人健康体检人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

需要提供：下发年度老年人体检通知，65岁及以上老年人健康体检落实及考核情况。

（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，分值3分；40%～50%，分值2分；40%以下0分。单位覆盖率=每2年1次为职工提供体检的机关、企事业单位数/辖区内机关、企事业单位总数×100%。企业指员工人数超过50人的企业。

需要提供：下发年度单位/企业体检通知，医疗机构（县人民医院、县中医医院）提供年度在本机构进行体检的单位和人员名册、经费投入等资料报告。提供对体检单位的集体分析报告，掌握单位健康状况，根据现状做出干预指导。

7

查阅教育部门统计数据和基本公共卫生服务项目统计数据等。

县创建办

县教体局、县民政局、县工信局，各医疗卫生机构

县教体局负责落实学生健康体检率；县民政局负责落实老年人及重点人群的健康体检率；县创建办负责职工体检率；县工信局落实企业员工体检率。

2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

（1）建立医疗机构首诊测血压率制度，医疗机构首诊测血压率达到100%，分值2分，其余0分。医疗机构首诊测血压率=年度内首诊18岁及以上患者中测量血压的人数/年度内首诊18岁及以上患者总数×100％。首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把18岁及以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊，如果辖区信息平台实现联网，在本年度第一次到辖区医疗机构就诊即为首诊。

（2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项1分，满分4分；提供工作方案，工作开展情况，数据库、年度总结或分析报告。指在辖区内自主开展具有一定规模的重点筛查与早期诊断工作，仅参与国家级、省级或科研项目、个别乡（镇）参与的工作，视为未开展。

（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的和乡（镇）卫生院的覆盖率≥70%，分值2分；50%～70%，分值1分；50%以下0分。提供4种技术设备配备情况、验证报告和设备图片。

（4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，分值1分，其余0分。高危人群登记率=登记的高危人群数/发现的高危人群总数×100％；高危人群纳入健康管理率≥30%，分值1分，其余0分。高危人群纳入健康管理率=发现的高危人群纳入健康管理的人数/发现的高危人群总数×100％。

高危人群（定义）：具有下列1项及以上危险因素者为慢性病高危人群：

血压水平为130-139/85-89mmHg；

现在吸烟者；

6.1mmol/L≤空腹血糖水平（FBG）＜7.0mmol/L；

5.2mmol/L≤血清总胆固醇水平（TC）＜6.2mmol/L；

男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

慢性病高危人群登记数量以提供的健康档案、健康体检资料为依据，并能体现筛查高危人群的途径、方法与结果。

慢性病高危人群健康管理方案应由辖区卫生行政部门统一制定，各村（社区）卫生服务机构、乡（镇）卫生院组织实施，根据资料进行评分。

10

查阅资料，现场评估，抽样调查医疗机构资料、信息系统。

县卫健局

各级医疗卫生单位

（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。

1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。

（1）建立分级诊疗制度，分值1分，其余0分。落实分级诊疗制度，并将分级诊疗制度纳入考核。提供全县基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务方案、通知文件。

（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≥50%，分值2分，其余0分。提供县级以上医院、基层医疗机构转诊单。

基层医疗机构门诊量占比=年内辖区基层医疗机构总诊疗人次/年内辖区医疗机构总诊疗人次×100%。

（3）依托信息平台实现分级诊疗，分值2分，其余0分。指借助辖区信息平台系统开展双向转诊，实现被转诊者医疗信息的上下联通，在平台上开展挂号、检查、药物、治疗等诊疗以及转诊质控工作。提供医疗机构门诊预约、远程会诊年度工作报告等资料。

5

查阅资料

县卫健局

县疾控中心、县人民医院，各乡（镇）卫生院

2.推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

家庭医生签约服务覆盖率高于本省平均水平30%及以上，分值3分；25%～30%，分值1分；25%以下0分。提供分乡（镇）的家庭医生签约服务人数、覆盖村（社区）情况统计表，省级家庭医生签约信息系统中涉及内容的截图。

3

查阅省级

统计数据

县卫健局

县疾控中心、县人民医院，各乡（镇）卫生院

3.提高人群高血压、糖尿病知晓率。

（1）30岁以上高血压知晓率≥60%，分值2分；55%～60%，分值1分；55%以下0分。

（2）18岁以上糖尿病知晓率≥55%，分值2分；55%～60%，分值1分；55%以下0分。

以慢性病危害因素调查结果为支撑。

4

查阅监测报告数据。此处高血压/糖尿病知晓率指高血压/糖尿病患者中知晓自己是高血压/糖尿病患者的人所占比例。

县卫健局

县疾控中心，各乡（镇）卫生院

4.提高高血压、糖尿病患者规范管理率。

（1）35岁以上高血压患者规范管理率达到70%，分值2分；60%～70%，分值1分；60%以下0分。

（2）35岁以上糖尿病患者规范管理率达到70%，分值2分；60%～70%，分值1分；60%以下0分。

提供基本公共卫生服务信息系统报表、总结和截图。

4

查阅国家基本公共卫生服务项目数据

此处管理率指任务完成率

县卫健局

县疾控中心，各乡（镇）卫生院

5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。

（1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%及以上，分值2分；3%～5%，分值1分；3%以下0分。

（2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%及以上，分值2分；3%～5%，分值1分；3%以下0分。

提供基本公共卫生服务信息系统报表、总结和截图。

4

查阅国家基本公共卫生服务项目数据

县卫健局

县疾控中心，各乡（镇）卫生院

（三）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。

1.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。

（1）建立区域卫生健康信息平台，分值4分，其余0分。至少涵盖公共卫生、各级医疗机构等收集的卫生健康信息。

提供辖区信息平台建设情况介绍。

（2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，分值3分，其余0分。各机构之间可以查阅、使用其他机构的信息，实现一点采集、多点使用。

提供能明确是否实现互联互通，互联互通的信息有哪些相关材料。

（3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，分值3分，其余0分。基本公卫居民电子健康档案和各级医疗机构诊疗信息共享，实现个人信息的连续记录。

提供医疗机构进入居民健康档案信息系统截图、基层医疗卫生机构浏览上级医疗机构诊疗信息截图。

10

查阅资料

现场评估

县卫健局

各级医疗卫生单位

2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

（1）应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，包括互联网+家庭医生签约服务、药品供应保障服务、医疗服务、医疗保障结算服务，分值3分，其余0分。

提供各项工作依托互联网+技术开展的情况介绍、信息系统截图。

（2）利用源自临床诊疗、公共卫生、可穿戴设备、智能健康电子产品及跨部门健康医疗数据，为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，分值2分，其余0分。

5

查阅资料

现场评估

县卫健局

各级医疗卫生单位

（四）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

1.辖区各、乡（镇）卫生院有中医综合服务区。

（1）乡（镇）卫生院/提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%，分值2分，其余0分。

（2）/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%，分值2分；70%以下不得分。

中医非药物疗法：又被称为自然疗法或天然疗法，使用不同方法刺激经络穴位唤起人体的自然疗法能以治疗各种疾病。如针灸、拔罐、点穴按摩、正骨推拿、穴位埋线、刮痧等。

4

查阅资料

县卫健局

各乡（镇）卫生院

2.开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

（1）宣传中医药养生保健知识，分值1分，其余0分。制定年度宣传计划，按照计划落实开展辖区宣传工作。

（2）推广使用中医防治慢性病适宜技术，分值1分，其余0分。制定年度中医防治慢性病适宜技术推广计划，按照计划落实开展辖区技术推广工作。

（3）对65岁以上老年人提供中医药健康管理，分值1分，其余0分。制定年度65岁以上老年人提供中医药健康管理计划，按照计划落实65岁以上老年人提供中医药健康管理工作。

中医药养生保健知识宣传、推广和管理，需在辖区内所有医疗机构内开展。

3

查阅资料

现场评估

县卫健局

县人民医院、县中医院，各乡（镇）卫生院

（五）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。

1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。

（1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，分值1分，其余0分。提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策文件。

（2）提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，分值1分，其余0分。提供签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施文件，措施具体落实情况。

2

查阅资料

县医保局

县公安局、县民政局、县卫健局、县残联

2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物、国家集中带量采购药品，根据省级医保药品报销目录、国家集采目录，配备使用一定数量或比例的药品。

（1）按基本药物目录配置，分值1分，其余0分。提供辖区基本药物政策执行通知，年度基本药物采购、使用情况报告。

（2）按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物，分值1分，其余0分。

2

查阅资料

现场评估

县卫健局

县医保局

（六）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。

1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。

（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1分，其余0分。

引进社会资本：是政府和社会资本进行合作，是公共基础设施中的一种项目运作模式。在该模式下，基于提供慢性病防控的出发点，鼓励私营企业、民营资本与政府进行合作，达成特许权协议，形成“利益共享、风险共担、全程合作”伙伴合作关系。

（2）商业健康保险参与医疗救助，1分，其余0分。

商业健康保险：包括个人自行购买的商业健康保险，也包括工会组织/单位为职工购买，或为职工健康而增加、职工可自愿购买的、基础医疗保险以外的商业健康保险。

（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，2分，其余0分。

向社会力量购买服务：是指通过发挥市场机制作用，把政府直接提供的一部分慢性病患者健康管理服务，按照一定的方式和程序，交由具备条件的社会力量和事业单位承担，并由政府根据合同约定向其支付费用。

4

查阅资料

县创建办

县医保局、县卫健局、县总工会，各乡（镇）人民政府

2.促进慢性病全程防治管理服务与村（社区）居家养老和机构养老服务融合。

（1）辖区内每个街道（乡镇除外）均设有为居家养老的半失能老年人提供日间托养服务的村（社区）老年人日间照料中心（或日间活动中心），分值1分，其余0分。

（2）以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的养老机构比例达到100%，分值1分，其余0分。

（3）二级及以上综合性医院（县人民医院）须设置老年医学科，分值1分，其余0分。

3

查阅资料

村（社区）指村/居委会

县创建办

县民政局、县卫健局，各乡（镇）人民政府

七、监测评估

（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。

1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。

全人群的死因监测、慢性病与营养监测（含心脑血管事件监测、慢性阻塞性肺疾病监测）、肿瘤随访登记等重大慢性病登记报告达到基本技术指标。死因监测2分，慢性病与营养监测6分，肿瘤随访登记2分。

提供慢性病及相关危险因素监测方案、通知、培训、数据库，全人群的死因监测、慢性病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤监测等重大慢性病登记报告。

10

查阅资料

县卫健局

县疾控中心

2.慢性病监测数据互联互通。

（1）利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，分值5分，其余0分。提供各医疗机构现有的各种系统名称，建成时间，使用情况说明，特别是重点慢性病的互联互通说明，要指定人员负责现场演示。

（2）慢性病监测数据管理利用得到省级及以上卫生行政部门认可推广，分值5分，其余0分。

10

现场评估

县卫健局

县疾控中心

（二）开展慢性病防控社会因素调查。

1.辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。

（1）规范制定慢性病及社会影响因素状况调查方案，分值2分，其余0分。

（2）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展慢性病及社会影响因素状况调查，完成调查技术报告，分值2分，其余0分。

（3）技术报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容，分值2分，其余0分。

（4）技术报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，分值2分，其余0分。

（5）技术报告结果用于指引、评估创建示范区及慢性病综合防控工作计划的制定，分值2分，其余0分。

10

查阅资料

县卫健局

县疾控中心，各乡（镇）卫生院

八、创新引领

慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。

1.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。

慢性病综合防控工作与辖区村（社区）文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达5项，分值10分；2~4项，分值5分；其余0分。

有效衔接：指通过认真梳理各项工作的异同之处，在政府层面，形成慢性病综合防控工作与诸如健康县城建设等在工作机制、工作内容、工作模式等方面有机融合，相互结合，避免单打独斗，造成不必要的重复，既可以达到更好的建设效果，也可以减轻基层负担。具体表现为：组织机构、工作方案、实施方案、工作内容与指标、管理督导办法、评价方法等多方面的融合，实现信息的共享。

协同工作机制：指建立有助于各相关工作有效衔接、共建共享共赢的工作机制。具体体现在：组织机构、工作人员、沟通制度、信息共享等各个方面。

1+1>2的实际效果：指通过建立有效衔接和协同工作机制，成本效益和成本效果更优。成本包括但不限于经费、人员的投入。

需要提供：查阅工作计划、方案、总结报告等文字资料，需要时查阅数据库并进行现场查询核实。

10

查阅项目计划书与总结报告等资料

现场评估

县创建办

领导小组各成员

单位

2.总结有创新、特色案例。

创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，分值15分；1个，分值10分；其余0分。案例撰写不符合要求者分数减半。

创新特色案例：指该案例在工作内容、工作模式、实施等方面具有原创性和创新性，位居领先地位，不是对其他地区做法的复制。

案例撰写要求：案例基本结构应包括标题、正文、分析三部分。正文包括背景材料和案情材料两部分，其中案情是主要部分；案情又包括对象、时间、地点、何事（内容和做法）和如何（效果）共6个基本元素。分析是议论部分，也是突出创新和特色的主要部分，必须有5篇以上参考材料或文献支撑。每一个案例文本在4000~5000字之间，慢性病案例不倡导大量使用统计图、统计表和照片等。

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查阅案例文件，查阅该案例的相关原始素材等资料，现场评估。

县创建办

各领导小组成员

单位

3.创建示范区成功经验起到示范引领作用。

（1）创建示范区成功经验在本辖区得到有效推广应用2项及以上，分值5分；1项，分值2分；其余0分。

（2）创建示范区成功经验在辖区外得到有效推广应用2项及以上，分值5分；1项，分值2分；其余0分。比如接受外来学习，在全市、全省作交流，只要和示范区的任一条目沾边即可。

成功经验：指创建示范区中的做法已取得成效，具有一定的创新意义与推广价值；

有效推广：指成功经验已被其他部门、地区所借鉴，并已取得初步成效；

示范引领：指创建示范区中的成功经验，在本辖区或更广地区，居于领先地位，并发挥了重要的榜样示范和引领作用，更好地推动了工作的开展和效果的取得。

查阅相关资料进行评分，需查看成功经验、被推广和推广后产生的效果与反响等资料。

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查阅每项被推广应查看成功经验描述件、省级要求的推广文件、推广后的反响等资料，现场评估。

县创建办

领导小组各成员

单位

合计

300