《江城县“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）已印发，为更好地理解和落实规划内容，现解读如下。

一、出台背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，以及省委、省政府，市委、市政府和县委、县政府工作要求，加快建成多层次医疗保障体系，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《中共云南省委、云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《云南省“十四五”全民医疗保障规划》及《普洱市“十四五”全民医疗保障规划》精神，结合江城县实际，县医保局牵头编制了《规划》。《规划》是全县医保领域第一个专项规划，也是“十四五”时期指导全县医疗保障事业发展的行动指南。

《规划》坚持问题导向、目标导向和结果导向相结合，结合县情，坚持以人民健康为中心，牢牢抓住未来五年医疗保障事业发展关键时期，全面贯彻落实新发展理念，立足新发展阶段，用新思想、新理念、新举措推动江城医保事业高质量发展。《规划》提出，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，远期展望到2035年。《规划》对建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系，描绘了清晰发展路线图；对加强医保、医疗、医药的改革联动，协同推进高效管用的医药服务供给体系作出制度安排；对服务支撑体系提出了明确要求，要为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

二、主要内容

《规划》共五个部分。第一部分重点阐述了规划基础，全面总结了“十三五”时期江城医疗保障事业发展在制度体系、运行机制、疫情防控、重点改革、群众获得感等5个方面取得的成就。第二部分重点阐述了“十四五”时期医疗保障发展指导思想、基本原则和发展目标等3个方面。“十四五”时期，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施“健康江城”行动。牢牢把握高质量发展这一主题，坚持尽力而为、量力而行，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，发挥医保基金战略性购买作用，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位、全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。第三部分提出了提升参保管理、筹资运行、多层次保障、支付方式、基金监管、医药服务供给侧改革等6方面重点发展任务。第四部分服务支撑体系建设提出全面提升公共服务能力和水平、推动医保信息化、标准化等3方面内容。第五部分明确了推进法治医保建设、强化资金保障、加强宣传和舆论引导等4项保障措施。

《规划》以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保“五个医保”为抓手，打造“八大工程”、构建“三大支撑”体系，谋划了未来五年医保发展蓝图。“八大工程”包括打造信息共享平台工程、基金运行管理提升工程、重大疾病救助工程、深化支付方式改革工程、基金监管全覆盖工程、政务服务提升工程、医保服务示范工程、医保信息平台建设工程；“三大支撑”体系是指提升医疗保障公共服务能力、智慧医保平台建设、医保标准化。

（一）发展主要指标方面。《规划》提出了我县“十四五”时期医疗保障事业发展6类16项指标（2项约束、14项预期）。到2025年，基本医保参保率必须保持在95%以上；基本医保（含生育保险）基金收入规模和支出规模预期与我县经济社会发展水平、群众疾病健康需求相适应；职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例在“十三五”87.69%和77.85%的基础上保持稳定；重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例保持70%的稳定比例；个人卫生支出占卫生总费用的比例在“十三五”26.89%的基础上小于等于25%或持续降低；实行按疾病相关分组或按病种付费的住院费用占住院费用比例预期达70%；公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品金额的比例预期达90%；公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部高值医用耗材金额的比例预期达80%；药品集中带量采购品种预期500个以上；医用耗材集中带量采购品种（类）预期5类以上；住院费用跨省直接结算率预期达70%；医疗保障政务服务事项线上可办率达80%；医疗保障政务服务事项窗口可办率达100%；基本医疗保险基金在基层医疗机构支出占比在“十三五”13.16%的基础上稳步提高。

（二）重点发展任务方面。一是强化体制机制建设。《规划》提出了完善责任均衡的多元筹资机制，全面做实基本医疗保险市级统筹，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。健全医保基金运行风险评估预警机制、持续强化基金监管，实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。二是强化制度体系。坚持制度公平统一，坚持尽力而为、量力而行，巩固基本医疗保障制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，鼓励商业健康保险发展、支持医疗互助有序发展，满足人民群众多层次的医疗保障需求。巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。完善生育保险政策措施，控制生育医疗费用不合理增长，落实国家鼓励生育政策。三是强化“三医联动”。通过完善医保支付机制，引导合理就医，协同促进分级诊疗体系发展。充分发挥医保基金战略购买作用，通过带量采购有效遏制药品、医用耗材价格虚高，稳妥有序推动医疗服务价格改革，有效推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，有效促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形成。推进DIP付费国家试点改革、精神障碍按病种总额打包付费改革和县域内紧密型医共体建设打包付费改革，积极探索疾病治疗和管理一体化的按人头打包付费模式，完善定点医药机构绩效考核，推动医保定点协议管理与医疗质量提升挂钩。通过各项改革，充分发挥打包付费优势，撬动创建基层医疗服务与防慢病、治未病为一体的健康管理新模式，推动医疗服务由治病向防病转变，提高医保资金使用效率。四是强化综合治理。坚持依法依规分类参保，严格执行国家待遇清单制度，统一药品、医用耗材、医疗服务项目政策。加强医保经办机构自身管理，严格执行统一规范的医保公共服务和稽核监管标准，提升依法治理能力。

三、组织实施

一是推进法治医保建设。进一步提高依法行政、依法经办能力；二是强化资金保障。加大医疗保障能力建设投入力度，保障医疗保障经办机构建设和正常运转，提高医疗保障部门公共服务水平；三是营造良好氛围。增进各方共识，积极构建医疗保障宣传新格局。四是强化落实评估。加强对重点任务进展、主要指标完成情况进行跟踪监测督导，及时完善优化政策。

《规划》的出台实施将进一步推动江城县医疗保障事业高质量发展，到2025年我县医疗保障制度更加成熟定型，人民群众的获得感、幸福感、安全感将不断提升。

 原文链接：http://www.jcx.gov.cn/info/egovinfo/1001/xxgk_content/523729-/2023-0129002.htm